Author: Mateusz Makowski
Last saved by: Wojciech Rynkiewicz

..........................................................
(miejscowość, data)
…………………...................................
…………………...................................
…………………...................................
…………………...................................
(adres, telefon)
Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Mickiewicza 9
83-200 Starogard Gdański
058/562-34-61

WNIOSEK
Wnoszę o wydanie zgody oraz tytułu prawnego do władania nieruchomością (stosownie do art. 83 ust. 1 ustawy o ochronie przyrody) w celu uzyskania zezwolenia na usunięcie …………… szt. drzew z drogi powiatowej nr ………………………  (działka nr ……………  – ul. …………………………………….. w miejscowości ……………………………………..) w związku z budową zjazdu na działkę nr …………… w celu zapewnienia właściwej widoczności.

…………………………………………………….
(czytelny podpis Wnioskodawcy)

Załączniki:
1.	Akt dysponowania gruntem potwierdzający prawo władania nieruchomością, na którą planowany jest zjazd z drogi powiatowej.
2.	Mapka/szkic sytuacyjny z zaznaczoną lokalizacją wnioskowanych drzew.
3.	Dokumentacja fotograficzna.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych dostępna jest pod adresem: http://www.pzdstg.pl/ oraz w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Starogardzie Gdańskim, ul. Mickiewicza 9, 83-200 Starogard Gdański.